חוסר פוריות (INFERTILITY) מוגדר כמצב של נסיונות להרות אצל זוג במשך לפחות כשנה, אצל זוג בגיל הפוריות , ללא שימוש באמצעי מניעה.
הדבר משפיע על כ-10% מכלל הזוגות המנסים להרות, בארץ ובעולם, כאשר בעיית פוריות הגבר (MALE INFERTILITY) היא כ-30% , קרי בערך אחד מכל 3 זוגות שלא מצליחים להרות- הבעיה נמצאת אצל הגבר ולא אצל האישה.
(למידע נוסף על בדיקת דופלר אשכים או אולטרסאונד אשכים)
כאשר אם מתייחסים לאוכלוסיית גברים אשר סובלים מבעיית אי פריון הגבר- אזי- ל-40% מהם יהיה וריקוצל.
ל-15% מהגברים יש וריקוצל.
וריקוצל הינו הרחבה של ורידים של האשך. ההרחבה נגרמת בעיקרה ע"י שסתומים לא תקינים, ולכן זרימת הדם אשר אמורה להיות מהאשך אינה מתבצעת באופן תקין והדם בוריד חוזר חזרה לאשך. הדבר גורם להרחבת הורידים, ולכן טמפרטורת האשך עולה מהנורמה, דבר הגורם לירידה בתקינות הזרע ובכך לגרום לבעיית פוריות.
וריקוצל גורם לעתים לכאבים לא חזקים לסירוגין, אך במרבית המקרים אין כלל סימפטומים והגבר לא מודע לבעיית הוריקוצלה שקיימת אצלו.
בדיקת הזרע היא דבר בסיסי בבירור פוריות הגבר. במידה ויש וריקוצל נפגעת הכמות, התנועתיות
וריקוצלה גורם למספר דברים נוספים-ביניהם- לשבירה (פרגמנטציה) של DNA של תאי הזרע. וכן גורם לירידה בטסטוסטרון.
ניתן לאבחן וריקוצלה במספר אופנים:
- באופן קליני (בדיקה פיזיקלית) ע"י רופא, בד"כ מומחה באורולוגיה.
- ע"י ונוגרפיה, כלומר צנתור של הורידים אשר מנקזים את האשך.
- אולטראסאונד דופלר של האשכים.
- תרמוגרפיה- בדיקת הטמפרטורה של האשך.
טמפרטורת האשכים אמורה להיות 32 מעלות ,כדי לאפשר זרע היווצרות זרע תקין
הבדיקה המקובלת ביניהן הינה בדיקת אולטראסאונד דופלר לאימות דרגת הוריקוצל.
בוריקוצל הורידים מורחבים ולכן הטמפרטורה באשך גבוהה יותר, בטווח של 32.5-35.3 מעלות צלזיוס.
בבדיקה הפיזית ניתן לחלק את הוריקוצל ל-2
- וריקוצל שאינו נמוש, ולא נראה בעין בבדיקה, בין אם במנוחה ובין אם בולסלבה. אבל כזה שניתן לאיתור ע"י בדיקת דופלר ואולטראסאונד.
- כזה שניתן למישוש. ניתן לחלק את הוריקוצל הניתן למישוש ל-3 דרגות:
- דרגה 1- נמוש רק בזמן ולסלבה
- נמוש בולסלבה וגם במנוחה
- נמוש וגם נצפה בעין בזמן מנוחה
ישנם מצבים בהם לא קל לאבחן וריקוצל בבדיקה ידנית, למשל כאשר דרגת הוריקוצל נמוכה, השמנה של הנבדק אשר מקשה על הבדיקה, הידרוצל, ניתוח בעבר, רגישות יתר בבדיקה- במקרים כאלו ניתן ומומלץ לאבחן ע"י אולטראסאונד דופלר
בבדיקת הדופלר ישנן מספר קטגוריות שונות, בעיקר רוחב הורידים אך גם שילוב של רעיון הולסלבה. בולסלבה מפעיל הנבדק לחץ על הבטן בעודו סוגר את קנה הנשימה, תרגול הדומה לפעולה אשר בה הנבדק לוחץ על בטנו בזמן הטלת צואה. תרגול זה גורם להעלאת הלחץ בחלל הבטן וגורם לעצירת זרימת הדם בורידים מהרגליים , המפשעה ואיברי המין לכיוון הבטן. הדם לא אמור לחזור חזרה לרגליים או לאיברי המין עקב קיום שסתומים חד כיווניים בורידים.
כאשר השסתומים בורידים אינם תקינים עלול להיווצר מצב של הישארות דם בורידים המנקזים את האשכים, דבר הגורם להרחבתם וכתוצאה מכך- עליית הטמפרטורה באשכים- דבר הפוגע ביצירת זרע תקינה
בבדיקת הדופלר הותיקה נמצא CUT OFF של 3 מ"מ כהגדרת וריד מורחב, קרי, וריקוצל. לפי השיטה הישנה של אבחון ודירוג באולטראסאונד דופלר הרגישות היתה אפילו פחותה משל הבדיקה הידנית.
בשיטות הדירוג החדשות של הדופלר, ביניהן של CHIUO , אשר משלבת דירוג של וריד מורחב החל מ-2.5 מ"מ, בשילוב עם דירוג גודל הפלקסוס הורידי ודירוג של חומרת הולסלבה, נמצאה רגישות וספציפיות גבוהה משמעותית מאשר הבדיקה הפיזיקלית, רגישות של 93% בדופלר לעומת 70% בלבד בבדיקה פיזיקלית
ממצאים אלו אינם מפתיעים. גם בתחומים אחרים ברפואה , נזנחה חשיבות הבדיקה הפיזקלית. (הבדיקה הגופנית בה הרופא בודק במו ידיו את הנבדק). להלן מספר דוגמאות לכך:
כבר מזמן הקרדיולוג זנח את הבדיקה הפיזיקלית ובדיקת האקו לב האובייקטיבית מחליפה מזמן את הבדיקה הסובייקטיבית הלא רגישה של האזנה ללב עם סטטוסקופ. הכירורג הכללי נעזר בבדיקת אולטראסאונד או סיטי של הבטן במקום רק לסמוך על בדיקת הבטן עם ידיו בלבד. באותו אופן בדיקת ה-US לאבחון תת פריקה של פרקי הירכיים ביילוד מחליפה את הבדיקה הידנית הלא רגישה.
כאשר זוג מנסה להרות בד"כ יש נטיה להאשים את האישה בחוסר הפוריות ולבדוק רק את האישה ולפנות לגניקולוג
נמצא כי אצל אחד מכל שלושה זוגות הבעיה היא אצל הגבר. לכן יש צורך בבירור מקביל- ביצוע בדיקת זרע – שבה ניתנת תשובה לגבי מדדים שונים ביניהם כמות, תנועתיות, צורה מורפולוגית של הזרע ועוד.
במקרים בהם בדיקת הזרע אינה תקינה יש צורך משמעותי לפנות לבדיקת אולטראסאונד דופלר אשכים ובו יש לשלול וריקוצל
אפשרויות הטיפול בוריקוצל מתחלקות ל-2
- ניתוח, ישנן שיטות שונות, עם טכניקות שונותלרבות מיקרו-כירורגיה
- צנתור- שבו נכנסים לוריד המנקז את האשך וסוגרים נקודתית את הורידים הבעיתיים
לכל אחד מהשיטות ישנן היתרונות והחסרונות שלו. אין במאמר זה כדי להמליץ על דרך מסוימת. הנבדק ייקח בחשבון שמומלץ ללכת להתייעצות אצל מצנתר וכן אצל אורולוג מנתח , ולשמוע את היתרונות והחסרונות אצל כל אחת מהשיטות.
צריך לקחת בחשבון גם חזרה של הוריקוצל לאחר הטיפול- מומלץ לבדוק היטב בכל שיטה לגבי אחוזי החזרה.
תיקון של וריקוצל, בין אם בניתוח או צנתור- מעלים הסיכוי להריון ספונטני באופן משמעותי. בעיקר ע"י שיפור באיכות וכמות הזרע , אך גם ע"י העלאת רמת הטסטוסטרון , במיוחד אצל אלו הסובלים מהיפוגונדיזם.
עם תיקון הוריקוצל, ישנה אפשרות של כ-30 אחוז של חזרת זרע לאלו הסובלים מחוסר זרע (NON OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA). אזוספרמיה מוגדר מחוסר תאי זרע בנוזל הזרע, נגרם מבעיה חסימתית או מבעיות שונות, ביניהן בעיות הורמונליות או גורמים אחרים
צריך לקחת בחשבון שנדרשים מספר חודשים, קרי, כ-6 חודשים לפחות עד שספירת הזרע משתפרת
לאחר 6 חודשים מומלץ לעשות ספירת זרע חוזרת ויש לשקול דופלר מעקב ולבדוק האם אכן השתפר הוריקוצל באופן אובייקטיבי, קרי האם הורידים אינם מורחבים, הכל לפי התייעצות עם הרופא המטפל.
חוסר פוריות היא בעיה מורכבת אצל הזוג, שלעתים עלולה לגרום לתסכול רב ומתחים אצל בני הזוג, חלילה ליצור בעיות כלכליות עקב טיפולי IVf תכופים ויקרים ולעתים אף המחיר כבד יותר וחלילה מגיע לבעיות בשלום בית
עכ"פ, בבוא הזוג להחליט על בירור אצל רופא נשים, מומלץ להתייחס ברצינות לבירור פוריות הגבר ולא להתמקד רק בבירור של האישה, להתייעץ עם רופא המומחה בבעיות פוריות הגבר, ולפי המלצתו- לבצע בדיקת זרע, ואח"כ מומלץ לבצע אולטראסאונד דופלר כחלק מהבירור של הגבר.
טיפול בבעיית וריקוצל עשויה לפתור את בעיית הפוריות של הזוג ללא צורך בטיפול חוזר כמו פתרונות של בעיית אי פוריות של טיפולי IVF והזרעות, משמע, אם הבעיה היא רק עקב אי פוריות של הגבר, אזי כאשר הבעיה נפתרת הסיכוי להריון ספונטני וגם הריון שני ושלישי וכו' אפשריים באחוזים גבוהים, קרי, הבעיה עשויה להיפתר לתמיד, וזאת בניגוד לפרוצדורות ה-IVF או הזרעות אשר אותן יש לחדש אצל הזוג המנסה להרות כל פעם מחדש.
ישנה גישה שגבר יבדוק עצמו ויטפל בבעיית האי פוריות עוד לפני תכנון הילודה ויטפל בעצמו עוד לפני הרצון להביא ילדים לעולם. יש להיוועץ עם רופא מטפל בהקשר זה.
כמו שהזוג בודק ומברר לגבי רופא נשים שיטפל בבעיית הפוריות, או רופא אורולוג לבעיית אי פריון הגבר,מומלץ מאוד לברר לגבי בדיקות הדמיה, במקרה זה בדיקת אולטראסאונד דופלר, האם הבודק הינו טכנאי רנטגן או רופא מומחה ברדיולוגיה.
בדיקת האולטראסאונד דופלר לאשכים הינה מורכבת ודורשת התמצאות אנטומית וידע רפואי רב. מדובר אכן בבעיה סבוכה של חוסר פוריות. לכן חשוב שבדיקת הדופלר תיעשה ע"י רופא מומחה ברדיולוגיה בלבד.
